5월 5일 어린이날 문화치유센터 프로그램 참가 신청서

성  명

생년월일

연락처

성  별

남 / 여

주  소

※ 지역만 기재

프로그램

희망 체험시간

※희망시간대,

프로그램 체크

구  분

11:00

14:00

미각동

후각동

촉각동

참여희망 가족

※신청자 포함 4명까지

성  명

생년월일

성  별

상기 본인은 ‘해양문화치유센터 프로그램’을 위와 같이 신청합니다.

2025.    .

성   명 :             (서명)

개인정보 제공·활용 동의서(『개인정보보호법』 제15조)

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 해양문화치유센터 활성화 프로그램 참여 및 진행 등

2. 개인정보 수집 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 체험사진 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 수집‧이용 동의일로부터 1년

4. 동의 거부 시 불이익

-  개인정보 제공ㆍ활용 동의에 거부할 수 있으며, 거부할 경우 프로그램 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

예 □ / 아니오 □

대 표 동 의 자 :              (서명)

완도해양치유관리공단 귀하