신청 내용
신청기관	해양치유센터				신청 일정			(1순위)			(2순위)			(3순위)
프로그램	기본/디럭스/프리미엄							09:40 ~ 11:40			13:30~15:30			15:30~17:30
참가자 정보
성명					주소
					생년월일
e-mail	0000@naver.com				연락처 (휴대폰 번호)
신청대상	일반/장애인 등				총 참여 인원 수
참가자 통계 (총 참여 인원 수와 반드시 일치 必)	연령 구분(연인원)
	20대		30대				40대		50대			60대 이상			합계
	성별(연인원)						유형구분(연인원)
	남	여		합계			대상자 (취약계층 해당자)			인솔자 (시설관계자 등)			합계
기참여여부	참여여부(23~24년)					( 00 회)					X
	참여내역					해양치유센터 기본(24.08.19.)
자기소개
신청동기	신청 이유, 해양에 대한 관심 등
기대효과	방문 후 참가자에게 기대되는 효과, 향후 홍보계획
본인은 완도해양치유관리공단이 운영하는 해양치유센터와 관련하여 해양치유프로그램에 참여하고자 참가자의 동의를 받고 참가 신청합니다. 2025년 월 일 신청자명 : (인)

2025년 해양치유프로그램 참가신청서

2025년 해양치유 프로그램 참가자를 위한 개인정보 수집·이용 동의서(대면·개인)

완도해양치유관리공단에서는 프로그램 효과검증을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 숙지하신 후, 작성·동의체크 및 서명하여 주시기 바랍니다. 단, 만 14세 이하 어린이, 동의서 작성이 어려운 장애인 등의 취약계층의 개인정보를 수집하려면 법정대리인 동의를 받아야합니다.)

□ 개인정보 수집 · 이용 내역(필수 사항)

개인정보 항목	개인정보 수집·이용 목적	개인정보 보유기간
성명, 연락처, 이메일 주소, 생년월일	해양치유센터운영 및 참가자 관리	5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 프로그램 참가가 불가능할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 만14세 미만 아동의 개인정보 수집․처리

정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이

개인정보를 수집하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

※「개인정보 보호법」제22조제6항(동의를 받는 방법), 제38조(권리행사의 방법 및 절차)에 따라 만 14세 미만 아동의 서명 및 열람 등 요구를 법정대리인이 대신할 수 있습니다.

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

완도해양치유관리공단 귀중