개인정보 열람등 조치 이의신청서
접수번호		접수일				처리기간	10일 이내
정보주체	성 명				전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명				전 화 번 호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소
이의신청 내용	개인정보 열람등 요구 결정에 대하여 이의가 있는 경우
	(열람[ ] 일부열람[ ] 열람거절[ ] 정정·삭제거절[ ] 처리정지 거절[ ] 기타[ ]) 결정통지서를 년 월 일에 받았음
	개인정보 열람등 요구 청구 후 결정을 받지 못한 경우
	년 월 일에 개인정보 열람등을 청구하였으나, 결정통지서를 받지 못하였음
요구내용
개인정보 처리에 대하여 귀 기관이 통지한 내용에 대하여 위와 같이 이의신청을 제기합니다.
년 월 일
이의신청인(또는 대리인)				(서명 또는 인)
완도해양치유관리공단 이사장			귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 이의신청인일 때에만 적습니다. 2. ‘통지 내용’은 이의신청을 제기하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］표시를 합니다.